Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 26.08.2011 № 989н
Форма
Справка
об отсутствии медицинских противопоказаний
для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну
от “		”		20		г.	

(полное наименование медицинской организации, место нахождения, почтовый адрес, телефон)
выдана  
(Ф.И.О. гражданина)
дата рождения “		”				г.,	
пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),
проживающему(ей) по адресу:  

	.
(место жительства (пребывания) гражданина – нужное подчеркнуть)
По результатам проведенного обследования не выявлено медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну:
врач-психиатр-нарколог  
(дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача (медицинской организации))
врач-психиатр  
(дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача (медицинской организации))
врач-невролог  
(дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача (медицинской организации))
Врачебной комиссией вынесено заключение об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну.
Председатель врачебной комиссии						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Члены врачебной комиссии:						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати медицинской организации